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四川农业大学网络教育学院   2020秋   级学生入学登记表

                                                                                                                                                                      　填表日期：　  　年　  月　 日

　学习中心名称 学习中心代码

学号 性别 政治面貌 一寸免冠照片

姓名 出生日期

有效证件号码 民族

通讯地址 邮政编码

联系方式 联系电话 电子邮箱(E-mail)

入学前最高学历毕业证书类别

原毕业学校 原专业 毕业证编号

现报读专业名称 培养层次

职业状况 在职 就读形式 业余

入学考试成绩 成绩1：　　　　    成绩2：　　　　    成绩3：

"本人简历

（从中学填起，不要间断）" 起　止　时　间

学习学校或工作单位

担任职务

"家庭

主要

关系" 关系 姓名 联系电话 工作单位或联系地址及职务

个人声明 "　　本人郑重声明：本表所填个人资料及所附证明材料均真实有效。若由于本人所填资料及提供的证明材料（特别是专升本层次的专科（本科）毕业证必须是国家承认的国民教育系列大学专科（本科）文凭、身份证等）有虚假或不实，所造成的任何不良后果，均由本人负责，四川农业大学及其校外学习中心不承担任何责任。

　　　　　　　　　　　　　声明人（签字）：　　　　　　　　　年　　月　　日"

"校外学习中心意见：

"四川农业大学网络教育学院教育科意见：