18982104325

健康信息 承诺书

姓名 性别 年龄

身份证号码 手机号码

出发地

出发时间 到达时间

交通出行方式

汽车 车 火 车

飞机 机 自 驾

其 他

车次、班次、航班号、

中转信息及座位号

（需填写每一交通工

具的详细信息！）

本人及家人（ 含同屋住宿或密切接触的其 他人

员） ） 过去 4 14 天内是否外出 本省 ？若是

请具体列出省 份 （境外）地点。

前 开学前 14 天健康情况登 记

序

号

日期 身体健康情况 序

号

日期 身体健康情况

月 日健康请“ √ ”，若有异

常， 请注明症

状。

所在位置

（省、市、

区、县）

月 日 健康请“ √ ”，若有异

常， 请注明症

状。

所在位置

（省、市、

区、县）

本人 家人

1

家人

2

家人

3

本人 家人

1

家人

2

家人

3

1 5.4 8 5.11

2 5.5 9 5.12

3 5.6 10 5.13

4 5.7 11 5.14

5 5.8 12 5.15

6 5.9 13 5.16

7 5.10 14 5.17

1. 是否被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例？ 是 否

2. 是否有确诊肺结核等其他任何传染病？ 是 否

3. 是否与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触？ 是 否

4. 过去 14 天是否去过或者与来自疫情重点地区（含湖北、境外）人员有密切接触？ 是 否

5. 是否有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察（附相关证明）？ 是 否

6. 是否确定本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。 是 否

7. 是否确定本人的家人（含同屋住宿或密切接触的其他人员）均不存在上述 6 条情况。是 否

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带

来的全部法律责任。

承 诺 人 ：

（学生由 本人及家长签字）

日 日 期： 年 月 日

说明：1.学生入校时须提交承诺书，未提交者不予进校；2.对隐瞒、谎报病情、旅居史、密切接触人员

等信息，或者违反隔离、治疗有关规定，出入公共场所，参与人员聚集活动，依法承担相应法律责任。